新川地域介護保険組合で使用する利用者向けの申請書・届出書の各種様式を、ホームページよりダウンロードすることが出来ます。様式は、PDFまたはExcel・Wordファイルです。
パソコンでPDFファイルをご覧になる場合は、「Adobe Reader」が必要です。
※申請書等様式は変更される場合がありますので、ご使用の度にダウンロードしてください。
申請書等様式をお取り置きされますと、使用できない場合があります。
様式第1号 資格申請届
様式第2号 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届
介護保険住所地特例施設 入退所連絡票
様式第3号 被保険者証交付申請
様式第4号 介護保険被保険者証等再交付申請書
様式第15号 サービスの種類指定変更申請書
様式第17号 福祉用具費支給申請
様式第18号 住宅改修着工承認申請書
様式第20号 利用者負担額減額・免除申請書
様式第24号 高額介護（予防）サービス費・高額総合事業サービス費自動申請用申請書
様式第24の2 介護保険基準収入額適用申請書
様式第24号の3 後期高齢者医療高額介護合算療養費支給申請書
おむつ使用証明書交付申請書
介護保険施設入退所連絡票（R3.8～）
介護保険受給資格者証明書交付申請書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス利用者負担軽減助成対象者認定申請書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付にかかる確認書
個人情報の提供に関する同意書
暫定ケアプラン利用届出書
住宅改修の承諾書
様式第18号の2 住宅改修費支給申請書
介護給付費過誤申立書
総合事業過誤申立書
負担限度額認定申請書
負担限度額認定申請添付書類 預貯金等同意書
負担限度額認定申請 申請上の注意事項
負担限度額認定申請書 記入例（施設入所者用）
負担限度額認定申請書 記入例（短期入所（ショート利用）者用）
様式第5（1）号 認定申請書（新規）
様式第5（2）号 認定申請書（更新）
様式第5（3）号 認定申請書（区分変更）
様式第6号 申請取下げ書
様式第13号 認定取消申請
要介護認定等の資料提供に係る申請書 ※両面印刷で提出
主治医意見書
様式第34号 介護保険給付額減額免除申請書
様式第40号 徴収猶予申請書
様式第43号 減免申請書
文書送付先の変更に関する依頼書
