各種様式（地域密着型サービス事業に係る申請書・届出書等）

 

申請書・届出書様式

• 別紙様式第二号（一）　指定申請書
• 別紙様式第二号（二）　指定更新申請書
• 別紙様式第二号（三）　廃止・休止届出書
• 別紙様式第二号（四）　変更届出書
• 別紙様式第二号（五）　再開届出書
• 別紙様式第二号（六）　指定辞退届出書

 

添付書類様式

地域密着型サービス共通

• 様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 様式2　管理者経歴書
• 様式3　平面図
• 様式4　居室面積一覧表
• 様式5　設備・備品等に係る一覧表
• 様式6　夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
• 様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

• 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（新川介護）
• 別紙1-3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 

付表、添付書類（※サービス種類ごとに異なります。）

• 付表第二号（一）　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（二）　夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（三）　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（四）　認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）
• 付表第二号（五）　認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）
• 付表第二号（六）　小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（七）　認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（八）　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（九）　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（十）　複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項

 

加算算定に係る様式

• 別紙7-2　有資格者等の割合の参考計算書
• 別紙7-3　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
• 別紙11　口腔連携強化加算に関する届出書
• 別紙12　認知症専門ケア加算に係る届出書
• 別紙12-2　認知症専門ケア加算に係る届出書
• 別紙13　看取り連携体制加算に係る届出書
• 別紙14　サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
• 別紙14-3　サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）
• 別紙14-4　サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
• 別紙14-5　サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
• 別紙14-6　サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護）
• 別紙16　緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
• 別紙17　専門管理加算に係る届出書
• 別紙18　遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
• 別紙21　生活相談員配置等加算に係る届出書
• 別紙22　中重度者ケア体制加算に係る届出書
• 別紙22-2　利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
• 別紙23　認知症加算に係る届出書
• 別紙23-2　利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
• 別紙25-2　看護体制加算に係る届出書
• 別紙27　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
• 別紙28　生産性向上推進体制加算に係る届出書
• 別紙32　入居継続支援加算に係る届出書
• 別紙32-2　テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
• 別紙33　夜間看護体制加算に係る届出書
• 別紙34　看取り介護体制に係る届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
• 別紙34-2　看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護）
• 別紙35　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
• 別紙37　日常生活継続支援加算に関する届出書
• 別紙37-2　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
• 別紙38　栄養マネジメント体制に関する届出書
• 別紙39　配置医師緊急時対応加算に係る届出書
• 別紙40　認知症チームケア推進加算に係る届出書
• 別紙41　褥瘡マネジメント加算に関する届出書
• 別紙42　総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
• 別紙43　24時間通報対応加算に係る届出書
• 別紙44　認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書
• 別紙45　訪問体制強化加算に係る届出書
• 別紙46　夜間支援体制加算に係る届出書
• 別紙47　看取り介護加算に係る届出書
• 別紙48　医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書
• 別紙49　看護体制及びサテライト体制に係る届出書