居宅介護支援事業（介護予防支援事業）に係る申請書・届出書等様式は以下のとおりです。

申請書・届出書様式

• 別紙様式第二号（一）　指定申請書
• 別紙様式第二号（二）　指定更新申請書
• 別紙様式第二号（三）　廃止・休止届出書
• 別紙様式第二号（四）　変更届出書
• 別紙様式第二号（五）　再開届出書
• 別紙様式第二号（七）　指定介護予防支援委託（変更）の届出書

 

添付書類様式

• 付表第二号（十一）　指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項
• 付表第二号（十二）　指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
• 2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援
• 2-3_標準様式2_管理者経歴書
• 2-3_標準様式3_平面図
• 2-3_標準様式6_誓約書
• 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
• 介護支援専門員異動報告書

 

加算算定に係る添付書類

• 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（新川介護）
• 別紙1-1　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）
• 別紙1-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）
• 別紙36　特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
• 別紙36-2　特定事業所加算(A)に係る届出書