各種様式（総合事業に係る申請書・届出書等）

添付書類様式

• 介護予防･日常生活支援総合事業指定事業者指定（更新）申請書
• 変更届出書（総合事業）
• 再開届出書（総合事業）

加算算定に係る添付書類

• 【訪問】付表１　訪問型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 【通所】付表２　通所型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 【訪問】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　訪問型サービス（様式1-1）
• 【通所】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　通所型サービス（様式1-2）
• 管理者経歴書（様式2）
• 【訪問】サービス提供責任者経歴書（様式3）※訪問型サービスのみ
• 平面図（様式4）
• 設備・備品等一覧表（様式5）
• 利用者からの苦情処理体制（様式6）
• 【通所】サービス提供実施単位一覧表（様式7）※通所型サービスのみ
• 誓約書（様式9）
• 給付費算定に係る体制等に関する届出書（R6.4～）総合事業（様式8）
• 給付費算定に係る体制等に関する届出書（R6.6～）総合事業（様式8）

加算算定に係る添付書類

• 別紙１０　同一建物減算に係る計算書
• 別紙１４－７　サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）