事業所の指定を受けたい場合は、次の提出書類一覧表をご確認の上、指定申請書をご提出ください。

• 介護予防･日常生活支援総合事業指定事業者　指定申請書
• 【訪問】付表１　訪問型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 【訪問】付表１　訪問型サービスＡ　指定・更新　に係る記載事項
• 申請者の登記事項証明書又は条例等
• 【訪問】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　訪問型サービス（様式1-1）
• 【通所】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　通所型サービス（様式1-2）
• 管理者経歴書（様式2）
• 【訪問】サービス提供責任者経歴書（様式3）※訪問型サービスのみ
• 平面図（様式4）
• 運営規定
• 設備・備品等一覧表（様式5）
• 利用者からの苦情処理体制（様式6）
• 当該申請に係る資産の状況
• 【通所】サービス提供実施単位一覧表（様式7）※通所型サービスのみ
• 誓約書（様式9）
• 給付費に係る体制等に関する届出書（R3.4～）総合事業（様式8）

上記のほか、利用者契約書の雛形、重要事項説明書を添付ください。
※訪問型サービス、通所型サービスで様式が異なる場合は【訪問】【通所】と表示してあります。

申請書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式（総合事業に係る申請書・届出書等）

新規指定申請をする場合は、当介護保険組合に事前協議が必要です。