事業所向け 申請書・届出書ダウンロード

指定更新申請について

指定の有効期間は、指定日より6年を経過する日までとなります。指定の効力を引き続き有効にするためには、更新手続きが必要になります。

  • 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者 指定更新申請書
  • 【訪問】付表1 訪問型サービスA 指定・更新 に係る記載事項
  • 【通所】付表2 通所型サービスA 指定・更新 に係る記載事項
  • 申請者の登記事項証明書又は条例等
  • 【訪問】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 訪問型サービス(様式1-1)
  • 【通所】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 通所型サービス(様式1-2)
  • 管理者経歴書(様式2)
  • 【訪問】サービス提供責任者経歴書(様式3)※訪問型サービスのみ
  • 平面図(様式4)
  • 運営規定
  • 設備・備品等一覧表(様式5)
  • 利用者からの苦情処理体制(様式6)
  • 【通所】サービス提供実施単位一覧表(様式7)※通所型サービスのみ
  • 誓約書(様式9)
  • 給付費に係る体制等に関する届出書(R3.4~)総合事業(様式8)

※訪問型サービス、通所型サービスで様式が異なる場合は【訪問】【通所】と表示してあります。

申請書、添付書類の各様式は下記のページからダウンロードできます。

各種様式(総合事業に係る申請書・届出書等)

【提出期限】
指定更新申請の受付は、指定有効期間満了日の前月の末日までです。
※事情により提出期限を過ぎての提出になる場合は事前にご連絡ください。

 

休止中の事業所について

休止中の事業所については、指定の更新を受けることができません。
したがって、指定の有効期間の満了をもって指定の効力を失うことになります。
指定の更新を受けるには、別途再開届の提出が必要となりますので、個別にご相談ください。